《神经心理评估培训精品班》-第二天学习笔记

今天的课程集合了原来后两天的所有课程计划,教授们主要讲了神经心理评估的理论与方法、AD临床前期神经心理评估成套量表的介绍、记忆门诊审计心理量表的选择及其临床应用、非药物干预对神经认知功能的改善,以及在线化认知评估与康复的理论应用于临床实践。

可见今日主要介绍临床评估时我们要用到的成套神经心理量表来确定受试者的神经心理状态,因为任何一个单独的量表都是无法完成完全的神经心理的评测的。除此之外还有脑科学和非药物对认知障碍的治疗方法。

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1 神经心理评估的理论基础与方法

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图为胡笑晨老师为我们讲课

20世纪时,世界大战后,对脑损伤病人的行为学观察、以及心理学科学的发展都促进神经心理学的发展。21世纪,脑成像技术运用于人脑和行为之间关系的研究、神经心理评估与其他临床领域的进一步交流完善使得神经心理发展迅速,神经心理科学正式成为一门学科。

行为的几个维度主要有认知、情绪、执行功能。

认知又有六个领域区分:学习与记忆、语言、社会认知、感知运动、定向和注意、执行功能。其中,

学习与记忆的典型测试 (情景记忆测验)有:词表学习(AVLT)、故事复述(LM)、视觉记忆(ROCFT);

执行功能是对下列许多认知功能的总称,包括:工作记忆,计划组织能力,前瞻能力,冲动控制能力等。一般认为是大脑额叶的功能。它的典型测验有:信息处理速度和灵活性/例如-连线测验A和B,问题解决/例如-Tower of London,语言流畅性和灵活性/例如-Regensburg Word Fluency Test,非语言流畅性/例如-Five Point Test;

定向和注意力,注意力的大脑机制包括的额叶和顶叶网络等有些理论把它分成背部网络(dorsal attentional network)与腹部网络(ventral attentional network)背部网络可能与视空间/运动等注意力相关,意味着定向能力腹部网络可能与物体与对象等注意力相关,而定向则更多与人的意识,对时间和空间的感知相关。定向和注意力是相辅相成的。典型测试有MMSE的前几个问题、成套测验The Tests of Attentional Performance (TAP)、字母数字测验

感知和运动又称 Construction and Motor Performance;实际上是一种神经心理测验形式(纸笔拷贝某一个图形,或者用木块堆积建构):由于视空间感知能力和运动控制等能力同时作用于这一任务,在这一任务上的损伤需仔细辨别损伤的原因。其典型测验:画钟、ROCFT、三维图形(画立方体)

社会认知的广义的定义为:人在社会交往中所需要的认知能力。在AD痴呆进程中,社会认知能力也逐渐下降。例如患者的同理心会下降:他/她会越来越无法理解照料者的压力和痛苦。但是,社会认知能力在AD痴呆进程中是如何变化的,还没有任何系统的研究。目前还处于实验阶段。

进行测试前,应该先与被试者谈话,主要目的是了解病人和家属的需要,了解病人的基本信息,告知神经心理检查的目的,功能,基本过程,保密协议等,获取病人的合作的态度,以及观察患者当前的心理状态:紧张?放松?是否感到受威胁?愉悦?情绪低落?是否合作?并记录在案。

进行测试时,应当根据转诊医生/患者/家属的问题,或者根据测试的心理测量学特性,常模样本,测试分数分布等选择,或者根据患者的时间,能力和状态选择和编排测试或者根据科学问题(常规测试以外可添加新的测试:以DELCODE研究为例)来选择合适的测试。

测试过程中时,还要观察患者是否有注意力下降问题,情绪问题,疲劳问题(可作记录),注意防范外界干扰,适当的聊天以减轻患者的紧张情绪,适当得鼓励患者,当患者询问自己的表现时,不要给出准确的答案,但是要礼貌合理的解释,适当提供休息的时间,可以根据测试目的选择:适应患者能力的指导语 vs 标准的指导语

2  AD临床前期审计心理评估成套量表介绍

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当我们对神经心理各个方便测试时,有很多种类的量表可供选择,主要有如下:

认知筛查:MMSE、MOCA

记忆:逻辑以及测验(LMT)、REY听觉词语学习测验(RAVLT)

执行:连线测验(TMT-A/B)

语言:词语流畅性检验(VFT)。波士顿命名(BMT)

注意力:数字广度测验(DST)、符号数字模式测验(SDMT)

视空间:画钟测验(CDT)

精神行为:神经精神量表(NPI)、老年抑郁量表(GDS)

社会和日常能力:功能活动问卷(FAQ)、日常活动能力量表(Ecog)

其他:阿尔兹海默病评估量表(ADAS-Cog)等。

 

对于AD临床前期神经心理评估量表之选择,我们应该重点关注人群是SCD人群(SCD:主观认知下降)。SCD是AD痴呆的风险因素,但传统神经心理量表无法识别SCD。SCD的认知下降仅是自我感觉认知异常,客观神经心理学检测正常,因此目前缺乏课直接诊断SCD的量表。SCD无客观认知检查异常,有异常就为MCI。故检测SCD前先排除MCI

MCI神经心理学诊断标准为:
满足一下三者之一即为MCI:

  1. 至少一个认知域的两个神经心理评估分都低于0SD
  2. 三大认知域中,均有一个神经心理评分低于0SD
  3. 功能活动(FAQ)不小于9

如果部门组以上三个条件者为NC。

SCD标准:

符合1,同时满足条件2、3为SCD,符合1,未能同时满足2、3者为NC

  1. 未能达到MCI神经心理学标准
  2. 有记忆主诉
  3. 至少有SCD plus标准中的第4条

最终总的成套量表:中国AD临床前期SCD人群筛查量表(CRF),由如下部分组成:

分为基本信息、知情同意书、爱丁堡利手量表、一般资料、既往病史、个人史、主观认知下降自测表(SCD-Q)、主观认知下降调查问卷、附加信息、抑郁与焦虑量表、现病史、MMSE、AVLT-H、STT、动物词语流畅性、波士顿命名测试、老年抑郁量表(GDS)、MES、FAQ、NPI、Ecog、PSQI、RBDSQ、ESS、等

3记忆门诊审计心理量表的选择及其临床应用

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认知功能的标准化评估有大量的国际共识与指南推荐,每个脑疾病推荐的认知检查有差异,但记忆、语言、空间、注意/执行功能是必查领域,每个认知域推荐的测验基本相同。

测验指标的确定需要多方面验证:生态效度、随访、生物标志物相关性;不同病因的认知障碍选择的测验略有差异;每个认知领域的代表性指标需要实证研究;全套测验有助于认知损害廓图与模型的建立;认知评估是临床脑科学研究的基础。

 

4非药物干预对神经认知功能的改善

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常见的认知功能非药物治疗方法有:生理治疗:深层大脑刺激(DBS)、经颅磁刺激(TMS) / 经颅直流磁刺激(tDCS)、电惊厥刺激(ECT);心理治疗:认知修复治疗(CR)、问题解决疗法(PST);以及运动治疗:有氧运动、心身治疗、抵抗运动(Resistance exercise)

思觉失调症(Psychosis)是指一组症候群,包括幻觉、妄想、思维和语言紊乱等症状。中文“思觉失调”的命名:由香港大学精神医学系陈友凯(Eric Chen)教授在2001年提出,“思维和感觉失调”——明确的含义,强调症状,思觉失调而非精神分裂,预示可逆性。治疗方法:药物治疗效果不明显,认知修复治疗普及性不高。

动物实验数据证明运动能够增加神经突触的数量,增强学习能力和记忆力,增加齿状回中(dentate gyrus) 细胞的存活,以及修复记忆损伤。人类研究数据表明运动能够提高轻度认知障碍患者的一般认知功能;有氧运动提高慢性精神分裂症患者的短期记忆、增大大脑海马体的体积;对抑郁症和焦虑症患者的情绪调节也有明显的帮助。

研究结论:有氧运动和心身运动都能提高早期思觉失调患者的记忆力;而瑜伽还能提高注意力;运动对大脑的影响作用是可以持久性的;影像学研究结果显示运动可能促进大脑神经细胞的生长,以及增加促神经细胞生长因子来改变大脑的可塑性;运动除了对认知功能的有利作用外,还能改善抑郁情绪。

5在线化认知评估与康复的理论应用于临床实践

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以阿尔茨海默病为例,全球发病频率: 3.2 秒/例。中国发病率:随年龄增长指数级上升

绝大多数脑疾病未能在早期及时发现和治疗,而发展成AD等无药可治的“脑癌症”!

因此,很有必要在线电子化测评和训练,因为不同医疗机构使用不同测验和组合进行癫痫的诊断,没有统一、公认的成套测验,不利于不同医院之间的交流。在线化认知测评为临床研究和诊断治疗提供方便。二来基层医院专业技术力量薄弱, 从业人员缺乏认知测评和康复知识经验,许多癫痫患者不能及时得到最佳康复时机,最终影响癫痫疾病的恢复。患者更多时间生活在家庭与社会中,需要在医院的有效指导下,能够居家自行训练或家人辅助训练,减少医院的社会支出,尽可能的帮助患者。

脑可塑性原理:

科学健脑程序(脑区/脑网络特异性自适应难度有计划有规律使用)→特定脑区或脑网络活动(有规律持续激活短期->长期变化脑内生理变化)→脑能力提升(脑能力永久提升变聪明更高效

实验结果为,没有接受大脑训练的老人中,有14%的个体患上了痴呆;接受低强度大脑训练的老人有12.1%患上了痴呆;接受高强度大脑训练的老人仅有8.2%的患上痴呆。进行大脑认知游戏训练的老人,十年后认知下降和痴呆症的发病率会降低33%;第一次参加训练的1年和3年之后,分别增加额外的游戏训练的老人,十年后的痴呆症发病率会下降48%。

除此之外,患者还从生活中受益:更加健康的生活方式、活动能力、更有效的利用健康资源

认知功能障碍的治疗方法为全方位一体化治疗:

目前,认知功能障碍的治疗主要分为药物治疗和非药物治疗。药物治疗目前主要是是对症治疗。胆碱酯酶抑制剂、美金刚、银杏叶或鼠尾草提取物、多奈哌齐等。目前相关的药物有很多,这些药物对认知功能均有一定的改善作用,能在一定程度上延缓疾病的进展。而非药物治疗包括环境治疗、行为治疗、记忆认知康复训练、生活功能训练、情绪维持、心理干预、工娱治疗、护理、营养支持等。

老年人的认知功能可塑性,研究表明,通过认知干预+身体干预+社会干预条件会使得MCI患者显著提高MMSE成绩。

 6 今日总结

今天主办方将今明两天的课程内容压缩到今天一天,所以还是时间还是有点紧张的。老师们只要介绍了神经心理评估一套量表的由来、作用以及评估方法。除此之外,还有神经心理障碍的非药物治疗手段、在线评估等。我们还针对成套量表在现场做了实践,一位同学模拟评估人员,一位模拟受试者。我在今天学习到了如何使用一套量表评估受试人员,以及非药物的治疗手段,收获很大。

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