中美健康老龄化网络研究 (CURHAN) 基本准则 病史问卷

改编自弗雷明汉心脏研究院 2013


药物问卷

自我检查

未使用任何药物保留此页空白

这份问卷针对的是您的医生或照顾您身体健康的人推荐的药物

对一下问题,请选择“是”或者“否”

曾忘记服药
在服药时间上较为随意吗
您感觉舒服一些时会停止服药吗
有时如果您在服药期间感觉症状加重您会停止服药吗

每隔多长时间会忘记服药(只选一个选项)
1. 从不
2. 每周超过一次
3 每周一次
4. 每月超过一次
5. 每月一次
6. 少于每月一次


病史——
药物

|__| 按时服用阿司匹林吗 (0=否, 1=是, 9=不详)
是,填此处 |__|__| 按时服用的阿司匹林数量 (99=不详)
|__| (1=天, 2=周 3=月, 4=年, 9=不详)
|__|__|__| 常用剂量 (毫克, 999=不详) 例: 081=儿童用量,160=半剂量, 250= 类似于埃克塞德林偏头痛止痛片的用量,325=常用剂量, 500=额外加量

 

从上次检查开始

(0=否, 1=是, 9=不详)

|__|

您是否被医生告知有高血压?

|__|

您是否服用高血压药物?

|__|

您是否被医生告知有高胆固醇或高甘油三酯?

|__|

您是否服用高胆固醇或高甘油三酯药物?

|__|

您是否被医生告知有高血糖或糖尿病?

|__|

您是否服用高血糖或糖尿病药物?

|__|

您是否服用心血管疾病药物?(例如心绞痛/胸痛,心力衰竭,心房颤动/心律异常,中风,行走时的腿部疼痛,外周动脉疾病)


病史——女性生殖记录 第一部分

|__| 从上次检查开始,您是否服用避孕药或使用荷尔蒙植入物用于避孕 (不是绝经后的替代激素)?(0=否, 1=是,现在, 2=是,不是现在, 9=不详)
|__|

 

是,

 

填此

 您上次检查后怀孕了吗?    (0=否, 1=是,9=不详) |__|__|怀孕次数填入数量 |__|__|健康存活的孩子数量?  |__|在上述怀孕过程中,您是否被告知有高血压?0=否

1=是

 

9=不详 |__|在上述怀孕过程中,您是否被告知有子痫,先兆子痫(毒血症) |__|在上述怀孕过程中,您是否被告知有高血糖或糖尿病? 


病史——女性生殖记录
第二部分

停止
由于怀孕,母乳喂养或激素避孕造成的闭经(例如:甲羟孕酮避孕针,黄体酮节育器,缓释避孕药)
由体重低,运动量大,或由于药物或健康状况如甲状腺疾病,垂体瘤,激素失衡,紧张造成的闭经
写明原因 ______________________________________________________
闭经少于1年(更年期)
|__|__| 闭经月数        99=不详
闭经1年及以上
闭经,但在激素作用下现在有生理期
|__|__| 使用激素前的闭经月数        99=不详

 

|__|__|*|__|__|*|__|__|__|__| 

month    day        year上次月经是哪天开始的?  99/99/9999=未知88/88/8888= 闭经一年及以上或使用绝经后激素

如果由于怀孕,母乳喂养,激素避孕或其他状况而闭经,请填写最后一次月经日期|__|__|绝经年龄 (00=未绝经, 99=不详)现在通过激素重新引发月经,请填写自然绝经的年龄

如果由于怀孕,母乳喂养,激素避孕而闭经,请填写0=未绝经|__|您的更年期是自然发生的还是手术,化疗或辐射的结果?(0=未进入更年期, 1=自然发生, 2=手术, 3=化疗或辐射, 4=其他, 9=不详)如果由于怀孕,母乳喂养,激素避孕而闭经,请填写0=未绝经 

CURHAN 病史准则, 2016.3.9

anyShare分享到:

About 陈馨雨

2014级本科生
This entry was posted in 开放问题 and tagged . Bookmark the permalink.

发表评论