改编自中国健康与退休纵向研究(CHARLS)问卷
(1)基本信息
基本信息:
- 您的姓名? _______________________
- 您的性别?
- 男
- 女
- 您的出生日期? ______ (年) _____ (月) _____ (日)
- 您的年龄?________ (1 – 120 岁)
- 您目前的永久联系地址?
__________________________ (省)
___________________________(市/区或乡镇)
__________________________ (街道或村庄)
人体测量学:
88*88=拒绝透露, 99*99=未测量或未知
- |__|__|__*|__|__|__ 身高(厘米,小数点近似到下一厘米)
- |__|__|__| 体重(千克) (400=400及以上 888=拒绝透露, 999=未知)
- |__| 在过去一年,您的体重下降了超过5kg吗?
0=否,1= 是,非故意的,不是由节食或锻炼引起
2= 是的,故意的,由节食或锻炼引起
- |__|__|__*|__|__|__ 颈圆周(英寸,近似到下一厘米)
- |__|__|__*|__|__|__ 肚脐处腰围(英寸,近似到下一厘米)。
- |__|__|__*|__|__|__ 臀围(英寸,近似到下一厘米)
- |__|__|__*|__|__|__ 大腿围(英寸,近似到下一厘米)
(2) 人口统计
出生地
1. 您的出生地是?
- 和目前的永久联系地址相同
- 其他:
_______ (省)
_______ (市/区或乡镇)
_______ (街道或村庄)
- 国外:
_______ (国家)
2. 您的出生地是乡村还是城市社区?
- 乡村
- 城市社区
当前户籍所在地
- 您现在的户口地址是?
- 目前的永久联系地址
- 出生地
- 其他:
_______ (省)
_______ (市/区或乡镇)
_______ (街道或村庄)
教育
- 您的最高学历是?(不包括成人教育)
- 没有正规教育(文盲)
- 小学未毕业,但能够阅读和写作
- 私塾/家庭学校
- 小学毕业初中毕业
- 高中毕业
- 职业学校毕业
- 两年或三年大学毕业/副学士学位
- 四年制大学毕业/学士学位
- 硕士学位
- 博士学位
婚姻状况
- 您的婚姻状况是?
- 已婚配偶
- 已婚,但由于工作等原因暂时不与配偶同住
- 分居
- 离婚
- 丧偶
- 从未结婚
- 同居
家庭
- 您家里住了多少人?(不包括您自己)
________ (0 – 25 人)
- 其他家庭成员与您的关系是什么?(圈出所有存在的关系)
- 母亲
- 父亲
- 婆婆或岳母
- 公公或岳父
- 兄弟姐妹
- 姐夫,妹夫,小叔子,小舅子,嫂子,弟媳 ,小姨子
- 子女
- 儿媳,女婿
- 孙子孙女
- 其他,请说明:_________________
- 您目前有多少个在世的孩子(亲生的或收养的)
________ (0 – 25 人)
- 您有多少个已经过世的孩子(亲生的或收养的)
________ (0 – 25 人)
(3) 工作和时间使用
- 在过去一年里,您是否从事过农业工作(包括耕种,林业,渔业,畜牧业,并把商品带到市场)……
在自己家里?
- 是
- 否
为其他家庭作有偿工作?
- 是
- 否
- 在过去的一年……
您是否从事自营职业或开办自己的生意?
- 是
- 否
您是否在家庭生意中免费工作?
- 是
- 否
您是否被其他人雇佣从事有偿工作(非农业工作)?
- 是
- 否
- 在过去的一年……
- 您工作了几个月?__________ (0 – 12 月)
- 您每周一般工作几天?________ (0 – 7 天)
- 您每天一般工作几小时(除去吃饭和休息时间,但包含所有付费或不付费的加班时间)? _________ (0 – 24 小时)
- 过去一年,您是否花时间免费照顾孩子?
- 是
- 否
<若否,请转问题7>
- 您为谁照顾孩子?(圈出所有对象)
- 孙子女
- 重孙子女
- 亲戚的孩子
- 朋友或邻居的孩子
其他,请说明: ________________________
- 您多久照顾一次孩子?
- 每天
- 每周几次
- 每周一次
- 每月几次
- 每月一次
- 少于每月一次
- 在过去一年,您是否无偿照顾需要帮助的老年人,成年病人或残疾人?
- 是
- 否
<若否,请转下一节 – 家庭收入和资产>
- 您照顾谁?
- 父母或配偶的父母
- 配偶或伙伴
- 成年孩子
- 兄弟姐妹
- 叔叔阿姨,伯父伯母
- 祖父母或配偶的祖父母
- 其他亲戚
- 朋友或邻居
- 其他,请说明: ______________________
- 您多久照顾他们一次?
- 每天
- 每周几次
- 每周一次
- 每月几次
- 每月一次
- 少于每月一次
(4) 家庭收入和资产
收入
- 您去年的家庭收入是(包括您家庭的所有成员,以及所有形式的现金收入 – 工资,养老金,补贴,自营职业或企业净收入)?
_____________(单位:元)
或 勾选以下选项(单位:元):
- 5000
- 10,000
- 50,000
- 100,000
- 200,000
- 500,000
- 1,000,000
现居住地
- 您的家人从哪一年开始住在您目前的住所?
________ (1900 – 2016 年)
- 您现在的住所是什么时候建造的?
________ (1900 – 2016 年)
或勾选以下选项:
- 0 至小于5年前
- 5至小于10年前
- 10至小于20年前
- 20至小于30年前
- 30至小于40年前
- 40或大于40年前
- 您的住宅的建筑面积是多少?
________ (平方米)
- 您的公寓里有多少间卧室,卫生间,客厅和厨房?
_________ (卧室数量)
_________(卫生间数量)
_________(客厅数量)
_________(厨房数量)
- 您的住所目前的市场价值是多少?或者同类住宅在其附近的市场价值是多少?
总价: ____________ (单位:元)
或单位价格 __________ (元/平方米)
或勾选以下价格选项(单位:元):
- 20,000
- 50,000
- 100,000
- 200,000
- 500,000
- 1,000,000
- 2,000,000
- 您的家庭成员是否拥有房屋所有权?
- 家庭成员完全拥有房屋
- 家庭成员拥有房屋的一部分
- 家庭成员不拥有房屋的任何一部分
<若选择b或c,请转问题9>
- 您的家庭成员目前是否持有银行按揭贷款,以支付您的房子的购买,建造或翻新?
- 是
- 否
若是,银行按揭贷款的未偿还金额是多少?
__________ (单位:元)
金融资产和债务
- 您的家庭的金融资产(包括您家庭的所有成员,以及所有类型的金融资产 – 现金,储蓄,股票,资金)的价值大约是多少?
_____________ (单位:元)
或勾选以下资产选项(单位:元):
- 5000
- 10,000
- 50,000
- 100,000
- 200,000
- 500,000
- 1,000,000
- 2,000,000
10. 除了住房按揭贷款外,您家庭的未偿还(未付)债务的价值大约是多少?(包括您家庭的所有成员,以及除了住房按揭贷款外来自银行和金融机构的所有贷款)
_____________(单位:元)
或勾选以下未付贷款选项(单位:元):
- 5000
- 10,000
- 50,000
- 100,000
- 200,000
- 500,000
- 1,000,000
- 2,000,000
CURHAN 社会经济状况问卷准则, 2016.3.9