改编自中国健康与退休纵向研究（CHARLS）问卷
(1)基本信息
基本信息：
- 您的姓名？ _______________________
- 您的性别？
- 男
- 女
- 您的出生日期？ ______ (年) _____ (月) _____ (日)
- 您的年龄？________ (1 – 120 岁)
- 您目前的永久联系地址？
__________________________ (省)
___________________________(市/区或乡镇)
__________________________ (街道或村庄)
人体测量学：
88*88=拒绝透露, 99*99=未测量或未知
- |__|__|__*|__|__|__ 身高（厘米，小数点近似到下一厘米）
- |__|__|__| 体重（千克） (400=400及以上 888=拒绝透露, 999=未知)
- |__| 在过去一年，您的体重下降了超过5kg吗？
0=否，1= 是，非故意的，不是由节食或锻炼引起
2= 是的，故意的，由节食或锻炼引起
- |__|__|__*|__|__|__ 颈圆周（英寸，近似到下一厘米）
- |__|__|__*|__|__|__ 肚脐处腰围（英寸，近似到下一厘米）。
- |__|__|__*|__|__|__ 臀围（英寸，近似到下一厘米）
- |__|__|__*|__|__|__ 大腿围（英寸，近似到下一厘米）
(2) 人口统计
出生地
1. 您的出生地是？
- 和目前的永久联系地址相同
- 其他：
_______ (省)
_______ (市/区或乡镇)
_______ (街道或村庄)
- 国外：
_______ (国家)
2. 您的出生地是乡村还是城市社区？
- 乡村
- 城市社区
当前户籍所在地
- 您现在的户口地址是?
- 目前的永久联系地址
- 出生地
- 其他：
_______ (省)
_______ (市/区或乡镇)
_______ (街道或村庄)
教育
- 您的最高学历是？（不包括成人教育）
- 没有正规教育（文盲）
- 小学未毕业，但能够阅读和写作
- 私塾/家庭学校
- 小学毕业初中毕业
- 高中毕业
- 职业学校毕业
- 两年或三年大学毕业/副学士学位
- 四年制大学毕业/学士学位
- 硕士学位
- 博士学位
婚姻状况
- 您的婚姻状况是？
- 已婚配偶
- 已婚，但由于工作等原因暂时不与配偶同住
- 分居
- 离婚
- 丧偶
- 从未结婚
- 同居
家庭
- 您家里住了多少人？（不包括您自己）
________ (0 – 25 人)
- 其他家庭成员与您的关系是什么？（圈出所有存在的关系）
- 母亲
- 父亲
- 婆婆或岳母
- 公公或岳父
- 兄弟姐妹
- 姐夫，妹夫，小叔子，小舅子，嫂子，弟媳 ，小姨子
- 子女
- 儿媳，女婿
- 孙子孙女
- 其他，请说明：_________________
- 您目前有多少个在世的孩子（亲生的或收养的）
________ (0 – 25 人)
- 您有多少个已经过世的孩子（亲生的或收养的）
________ (0 – 25 人)
(3) 工作和时间使用
- 在过去一年里，您是否从事过农业工作（包括耕种，林业，渔业，畜牧业，并把商品带到市场）……
在自己家里？
- 是
- 否
为其他家庭作有偿工作？
- 是
- 否
- 在过去的一年……
您是否从事自营职业或开办自己的生意？
- 是
- 否
您是否在家庭生意中免费工作?
- 是
- 否
您是否被其他人雇佣从事有偿工作（非农业工作）?
- 是
- 否
- 在过去的一年……
- 您工作了几个月？__________ (0 – 12 月)
- 您每周一般工作几天？________ (0 – 7 天)
- 您每天一般工作几小时(除去吃饭和休息时间，但包含所有付费或不付费的加班时间)? _________ (0 – 24 小时)
- 过去一年，您是否花时间免费照顾孩子？
- 是
- 否
<若否，请转问题7>
- 您为谁照顾孩子？（圈出所有对象）
- 孙子女
- 重孙子女
- 亲戚的孩子
- 朋友或邻居的孩子
其他，请说明： ________________________
- 您多久照顾一次孩子？
- 每天
- 每周几次
- 每周一次
- 每月几次
- 每月一次
- 少于每月一次
- 在过去一年，您是否无偿照顾需要帮助的老年人，成年病人或残疾人？
- 是
- 否
<若否，请转下一节 – 家庭收入和资产>
- 您照顾谁？
- 父母或配偶的父母
- 配偶或伙伴
- 成年孩子
- 兄弟姐妹
- 叔叔阿姨，伯父伯母
- 祖父母或配偶的祖父母
- 其他亲戚
- 朋友或邻居
- 其他，请说明： ______________________
- 您多久照顾他们一次？
- 每天
- 每周几次
- 每周一次
- 每月几次
- 每月一次
- 少于每月一次
(4) 家庭收入和资产
收入
- 您去年的家庭收入是（包括您家庭的所有成员，以及所有形式的现金收入 – 工资，养老金，补贴，自营职业或企业净收入）？
_____________（单位：元）
或 勾选以下选项（单位：元）：
- 5000
- 10,000
- 50,000
- 100,000
- 200,000
- 500,000
- 1,000,000
现居住地
- 您的家人从哪一年开始住在您目前的住所？
________ (1900 – 2016 年)
- 您现在的住所是什么时候建造的？
________ (1900 – 2016 年）
或勾选以下选项：
- 0 至小于5年前
- 5至小于10年前
- 10至小于20年前
- 20至小于30年前
- 30至小于40年前
- 40或大于40年前
- 您的住宅的建筑面积是多少?
________ （平方米）
- 您的公寓里有多少间卧室，卫生间，客厅和厨房？
_________ （卧室数量）
_________（卫生间数量）
_________（客厅数量）
_________（厨房数量）
- 您的住所目前的市场价值是多少？或者同类住宅在其附近的市场价值是多少？
总价： ____________ （单位：元）
或单位价格 __________ （元/平方米）
或勾选以下价格选项（单位：元）：
- 20,000
- 50,000
- 100,000
- 200,000
- 500,000
- 1,000,000
- 2,000,000
- 您的家庭成员是否拥有房屋所有权？
- 家庭成员完全拥有房屋
- 家庭成员拥有房屋的一部分
- 家庭成员不拥有房屋的任何一部分
<若选择b或c，请转问题9>
- 您的家庭成员目前是否持有银行按揭贷款，以支付您的房子的购买，建造或翻新？
- 是
- 否
若是，银行按揭贷款的未偿还金额是多少?
__________ （单位：元）
金融资产和债务
- 您的家庭的金融资产（包括您家庭的所有成员，以及所有类型的金融资产 – 现金，储蓄，股票，资金）的价值大约是多少？
_____________ （单位：元）
或勾选以下资产选项（单位：元）：
- 5000
- 10,000
- 50,000
- 100,000
- 200,000
- 500,000
- 1,000,000
- 2,000,000
10. 除了住房按揭贷款外，您家庭的未偿还（未付）债务的价值大约是多少？（包括您家庭的所有成员，以及除了住房按揭贷款外来自银行和金融机构的所有贷款）
_____________（单位：元）
或勾选以下未付贷款选项（单位：元）：
- 5000
- 10,000
- 50,000
- 100,000
- 200,000
- 500,000
- 1,000,000
- 2,000,000
CURHAN 社会经济状况问卷准则, 2016.3.9