中美健康老龄化网络研究 (CURHAN) 基本准则 社会经济状况问卷

改编自中国健康与退休纵向研究(CHARLS)问卷


 

(1)基本信息

基本信息

  1. 您的姓名? _______________________
  1. 您的性别?
  1. 您的出生日期? ______ (年) _____ (月) _____ (日)
  1. 您的年龄?________ (1 – 120 岁)
  1. 您目前的永久联系地址?

__________________________ (省)

___________________________(市/区或乡镇)

__________________________ (街道或村庄)

人体测量学:

88*88=拒绝透露,   99*99=未测量或未知

  1. |__|__|__*|__|__|__ 身高(厘米,小数点近似到下一厘米)
  1. |__|__|__| 体重(千克)    (400=400及以上  888=拒绝透露, 999=未知)
  1. |__| 在过去一年,您的体重下降了超过5kg吗?

0=否,1= 是,非故意的,不是由节食或锻炼引起

2= 是的,故意的,由节食或锻炼引起

  1. |__|__|__*|__|__|__ 颈圆周(英寸,近似到下一厘米)
  1. |__|__|__*|__|__|__ 肚脐处腰围(英寸,近似到下一厘米)。
  1. |__|__|__*|__|__|__ 臀围(英寸,近似到下一厘米)
  1. |__|__|__*|__|__|__ 大腿围(英寸,近似到下一厘米)

 

(2) 人口统计

出生地

1. 您的出生地是?

  • 和目前的永久联系地址相同
  • 其他:

_______ (省)

_______ (市/区或乡镇)

_______ (街道或村庄)

  • 国外:

_______ (国家)

2. 您的出生地是乡村还是城市社区?

  • 乡村
  • 城市社区

当前户籍所在地

  1. 您现在的户口地址是?
  • 目前的永久联系地址
  • 出生地
  • 其他:

_______ (省)

_______ (市/区或乡镇)

_______ (街道或村庄)

教育

  1. 您的最高学历是?(不包括成人教育)
  • 没有正规教育(文盲)
  • 小学未毕业,但能够阅读和写作
  • 私塾/家庭学校
  • 小学毕业初中毕业
  • 高中毕业
  • 职业学校毕业
  • 两年或三年大学毕业/副学士学位
  • 四年制大学毕业/学士学位
  • 硕士学位
  • 博士学位

婚姻状况

  1. 您的婚姻状况是?
  • 已婚配偶
  • 已婚,但由于工作等原因暂时不与配偶同住
  • 分居
  • 离婚
  • 丧偶
  • 从未结婚
  • 同居

家庭

  1. 您家里住了多少人?(不包括您自己)

________ (0 – 25 人)

  1. 其他家庭成员与您的关系是什么?(圈出所有存在的关系)
  • 母亲
  • 父亲
  • 婆婆或岳母
  • 公公或岳父
  • 兄弟姐妹
  • 姐夫,妹夫,小叔子,小舅子,嫂子,弟媳 ,小姨子
  • 子女
  • 儿媳,女婿
  • 孙子孙女
  • 其他,请说明:_________________
  1. 您目前有多少个在世的孩子(亲生的或收养的)

________ (0 – 25 人)

  1. 您有多少个已经过世的孩子(亲生的或收养的)

________ (0 – 25 人)


 

(3) 工作和时间使用

  1. 在过去一年里,您是否从事过农业工作(包括耕种,林业,渔业,畜牧业,并把商品带到市场)……

在自己家里?

为其他家庭作有偿工作?

  1. 在过去的一年……

您是否从事自营职业或开办自己的生意?

您是否在家庭生意中免费工作?

您是否被其他人雇佣从事有偿工作(非农业工作)?

  1. 在过去的一年……
  • 您工作了几个月?__________ (0 – 12 月)
  • 您每周一般工作几天?________ (0 – 7 天)
  • 您每天一般工作几小时(除去吃饭和休息时间,但包含所有付费或不付费的加班时间)? _________ (0 – 24 小时)
  1. 过去一年,您是否花时间免费照顾孩子?

<若否,请转问题7>

  1. 您为谁照顾孩子?(圈出所有对象)
  • 孙子女
  • 重孙子女
  • 亲戚的孩子
  • 朋友或邻居的孩子

其他,请说明: ________________________

  1. 您多久照顾一次孩子?
  • 每天
  • 每周几次
  • 每周一次
  • 每月几次
  • 每月一次
  • 少于每月一次
  1. 在过去一年,您是否无偿照顾需要帮助的老年人,成年病人或残疾人?

<若否,请转下一节家庭收入和资产>

  1. 您照顾谁?
  •  父母或配偶的父母
  • 配偶或伙伴
  • 成年孩子
  • 兄弟姐妹
  • 叔叔阿姨,伯父伯母
  • 祖父母或配偶的祖父母
  • 其他亲戚
  • 朋友或邻居
  • 其他,请说明: ______________________
  1. 您多久照顾他们一次?
  •  每天
  • 每周几次
  • 每周一次
  • 每月几次
  • 每月一次
  • 少于每月一次

(4) 家庭收入和资产

收入

  1. 您去年的家庭收入是(包括您家庭的所有成员,以及所有形式的现金收入 – 工资,养老金,补贴,自营职业或企业净收入)?

_____________(单位:元)

或 勾选以下选项(单位:元):

  • 5000
  • 10,000
  • 50,000
  • 100,000
  • 200,000
  • 500,000
  • 1,000,000

现居住地

  1. 您的家人从哪一年开始住在您目前的住所?

________ (1900 – 2016 年)

  1. 您现在的住所是什么时候建造的?

________ (1900 – 2016 年)

或勾选以下选项:

  • 0 至小于5年前
  • 5至小于10年前
  • 10至小于20年前
  • 20至小于30年前
  • 30至小于40年前
  • 40或大于40年前
  1. 您的住宅的建筑面积是多少?

________ (平方米)

  1. 您的公寓里有多少间卧室,卫生间,客厅和厨房?

_________ (卧室数量)

_________(卫生间数量)

_________(客厅数量)

_________(厨房数量)

  1. 您的住所目前的市场价值是多少?或者同类住宅在其附近的市场价值是多少?

总价: ____________  (单位:元)

或单位价格  __________ (元/平方米)

或勾选以下价格选项(单位:元):

  • 20,000
  • 50,000
  • 100,000
  • 200,000
  • 500,000
  • 1,000,000
  • 2,000,000
  1. 您的家庭成员是否拥有房屋所有权?
  • 家庭成员完全拥有房屋
  • 家庭成员拥有房屋的一部分
  • 家庭成员不拥有房屋的任何一部分

<若选择bc,请转问题9>

  1. 您的家庭成员目前是否持有银行按揭贷款,以支付您的房子的购买,建造或翻新?

若是,银行按揭贷款的未偿还金额是多少?

__________ (单位:元)

金融资产和债务

  1. 您的家庭的金融资产(包括您家庭的所有成员,以及所有类型的金融资产 – 现金,储蓄,股票,资金)的价值大约是多少?

_____________ (单位:元)

或勾选以下资产选项(单位:元):

  • 5000
  • 10,000
  • 50,000
  • 100,000
  • 200,000
  • 500,000
  • 1,000,000
  • 2,000,000

10. 除了住房按揭贷款外,您家庭的未偿还(未付)债务的价值大约是多少?(包括您家庭的所有成员,以及除了住房按揭贷款外来自银行和金融机构的所有贷款)

_____________(单位:元)

或勾选以下未付贷款选项(单位:元):

  • 5000
  • 10,000
  • 50,000
  • 100,000
  • 200,000
  • 500,000
  • 1,000,000
  • 2,000,000

 

CURHAN 社会经济状况问卷准则, 2016.3.9

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About 陈馨雨

2014级本科生
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